2023학년도 1학기

FOCUS 학습컨설팅 신청서

개인정보

성명

(대표자)

학과

학과

성별

남 / 여

학년/학번

학년 /

유형

☐재학생   ☐학사경고자   ☐외국인 유학생   ☐편입생    ☐복학생

참여

학생

성명

학과

학번

학년

핸드폰

집단으로 신청할 경우만 작성

팀원 5명 초과일 경우 칸 추가

컨설팅 방식

①

☐개인학습컨설팅 ☐집단학습컨설팅

②

☐대면컨설팅 ☐e-mail  ☐전화통화  ☐SNS(카카오톡 또는 문자)

컨설팅 요청일시

년   월   일   시

연락처

핸드폰

e-mail

@

신청동기

개 인 정 보 수 집 · 이 용 및 제

3

자 제 공 동

의

서

■ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

부산가톨릭대학교 교수학습개발센터 개인/집단 학습컨설팅 프로그램과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 학과, 성별, 학번, 학년, 휴대폰, e-mail	개인/집단 학습컨설팅 운영 학습심리검사 진행 및 결과 관리	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 “개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( ☐예,  ☐아니오)

위와 같이 FOCUS 학습컨설팅을 신청합니다.

년     월     일

교수학습개발센터장 귀하